Borrar mi archivo

Datos personales

Nombre, Apellidos

Género

SeleccioneMujerHombreEn caso contrario

Fecha de nacimiento

Dirección*

Código postal y localidad*.

Número de paciente

Número de teléfono

Dirección de correo electrónico

Motivo de la anulación

Solicitudes de anulación

Por la presente solicito la destrucción de todo mi historial médico. Soy consciente de que este proceso no puede cancelarse.

Comprobar los datos de contacto

Adjunte aquí una copia escaneada de un permiso de conducir, documento de identidad o pasaporte válidos del paciente. Añadir un archivo adjunto máx. 1MB

Política de privacidad

Doy mi consentimiento para que mis datos sean tratados y almacenados con fines de contacto. Podría tomar nota de la política de privacidad.
El consentimiento es revocable en cualquier momento con efecto para el futuro. Envíeme un breve correo electrónico. Léalo política de privacidad para más información.

Los campos marcados con * son obligatorios.