Om de verwijdering van uw medische gegevens te laten uitvoeren,vult u het volgende formulier in:
Voornaam, Achternaam*
Geslacht*
SelecteerVrouwManAnders
Geboortedatum*
Adres*
Postcode en woonplaats*
Patiëntnummer
Telefoonnummer*
E-mailadres*
Reden voor annulering
Hierbij verzoek ik om vernietiging van mijn volledige medische dossier. Ik ben me ervan bewust dat dit proces niet kan worden geannuleerd.
Voeg hier een scan van een geldig rijbewijs, ID-kaart of paspoort toe van de patiënt. Voeg een bijlage toe max. 1MB
Ik stem ermee in dat mijn gegevens worden verwerkt en opgeslagen voor contact. Ik zou kennis kunnen nemen van het privacybeleid. De toestemming is op elk moment herroepbaar met ingang voor de toekomst. Stuur me een kort mailtje naar mij. Lees het privacybeleid voor meer informatie.
Velden gemarkeerd met * zijn verplicht.
