Om de verwijdering van uw medische gegevens te laten uitvoeren,vult u het volgende formulier in:
Voornaam, Achternaam*
Geslacht*
SelecteerVrouwManAnders
Date de naissance*
Adres*
Postcode en woonplaats*
Patiëntnummer
Numéro de téléphone*
E-mailadres*
Reden voor annulering
Hierbij verzoek ik om vernietiging van mijn volledige medische dossier. Ik ben me ervan bewust dat dit proces niet kan worden geannuleerd.
Voeg hier een scan van een geldig rijbewijs, ID-kaart of paspoort toe van de patiënt. Voeg een bijlage toe max. 1MB
Je consens à ce que mes données soient traitées et conservées en vue d'une prise de contact. Je pourrais prendre note de la politique de confidentialité. Le consentement est révocable à tout moment avec effet pour l'avenir. Veuillez m'envoyer un bref courriel. Lisez-le politique de confidentialité pour plus d'informations.
Les champs marqués d'un * sont obligatoires.
