Mijn dossier verwijderen

Persoonlijke gegevens

Voornaam, Achternaam*

Geslacht*

SelecteerVrouwManAnders

Geboortedatum*

Adres*

Postcode en woonplaats*

Patiëntnummer

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Reden voor annulering

Annulering aanvragen

Hierbij verzoek ik om vernietiging van mijn volledige medische dossier. Ik ben me ervan bewust dat dit proces niet kan worden geannuleerd.

Contactgegevens controleren

Voeg hier een scan van een geldig rijbewijs, ID-kaart of paspoort toe van de patiënt. Voeg een bijlage toe max. 1MB

Privacybeleid

Ik stem ermee in dat mijn gegevens worden verwerkt en opgeslagen voor contact. Ik zou kennis kunnen nemen van het privacybeleid.
De toestemming is op elk moment herroepbaar met ingang voor de toekomst. Stuur me een kort mailtje naar mij. Lees het privacybeleid voor meer informatie.

Velden gemarkeerd met * zijn verplicht.