+31 495 54 78 48
info@acuramedischcentrum.nl
Wij voeren geen online consultaties uit.
NL / DE
NLDE
Acura Medisch Centrum - plastische en esthetische chirurgie
Care by Acura Shop
Afspraak boeken

Mijn dossier verwijderen

U kunt dit formulier gebruiken om de vernietiging van uw medisch dossier aan te vragen.

    Persoonlijke gegevens

    Voornaam, Achternaam*

    Geslacht*

    Geboortedatum*

    Adres*

    Postcode en woonplaats*

    Patiëntnummer

    Telefoonnummer*

    E-mailadres*

    Reden voor annulering

    Annulering aanvragen

    Contactgegevens controleren

    Voeg hier een scan van een geldig rijbewijs, ID-kaart of paspoort toe van de patiënt. Voeg een bijlage toe max. 1MB

    Privacybeleid

    Ik stem ermee in dat mijn gegevens worden verwerkt en opgeslagen voor contact. Ik zou kennis kunnen nemen van het privacybeleid.
    De toestemming is op elk moment herroepbaar met ingang voor de toekomst. Stuur me een kort mailtje naar mij. Lees het privacybeleid voor meer informatie.

    Velden gemarkeerd met * zijn verplicht.

    Mijn dossier verwijderen

    Interventies & Behandelingen

    Vragen?
    Vraag?

      Voornaam, Naam*

      Mail*

      Telefoonnummer*

      Behandeling

      Bericht*

      Ik stem ermee in dat mijn gegevens worden verwerkt en opgeslagen voor contact. Ik zou kennis kunnen nemen van het privacybeleid.
      De toestemming is op elk moment herroepbaar met ingang voor de toekomst. Stuur me een kort mailtje naar mij. Lees het privacybeleid voor meer informatie.

      Velden gemarkeerd met * zijn verplicht.

      Afspraak
      Menu